2022年2月17日0时许，沈阳龙运混凝土有限公司司机祝华鹤驾驶公司辽ADJ616运料车辆到本溪市龙运石业有限公司拉运石料装卸过程中发生物体打击事故，事故造成司机祝华鹤死亡,事故直接经济损失150余万元。事故发生后，明山区应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援，开展事故调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经明山区人民政府批准，由区应急管理局、区总工会、公安局明山分局治安大队、公安局明山分局卧龙派出所共同组成事故调查组，依法对本溪市龙运石业有限公司“2·17”一般事故进行调查，区应急管理局局长任事故调查组组长。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及死者基本情况

（一）本溪市龙运石业有限公司经营场所位于本溪市明山区卧龙办事处欢喜岭村7组，营业执照由本溪明山区市场监督管理局颁发，统一社会信用代码91210504MA10TG617P，类型为有限责任公司，法定代表人为张兆峰，成立日期为2020年12月28日，营业期限自2020年12月28日至长期，工商营业执照经营范围：一般项目：建筑用石加工，固体废物治理，建筑材料销售，机械设备租赁，非金属矿及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭经营执照依法自主开展经营活动）。

（二）死者祝华鹤，男，41周岁，沈阳龙运混凝土有限公司货车司机，身份证号（驾驶证号）：210111********4616，驾驶证真实有效，住址：沈阳市苏家屯区姚千户屯镇。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年2月17日沈阳龙运混凝土有限公司司机祝华鹤驾驶公司辽ADJ616运料车辆到本溪市龙运石业有限公司拉运石料，晚22时35分入厂进行检斤，检斤后把车停在离称20米处停留38分钟，23时13分因辽ADJ616该车堵道，其它车辆无法通行，此时另一名司机李斌下车寻找祝华鹤，喊了几声祝华鹤后见无人回应，该司机便上车将辽ADJ616开到成品料场，后司机李斌所负责车辆装载完毕后驶离厂区，铲车司机聂振浩将现场其他车辆装载完毕后，见辽ADJ616车辆仍停放在厂区内，便主动对祝华鹤驾驶车辆进行装载，后因祝华鹤本人一直没有消息，铲车司机聂振浩又给另一名货车司机董浩打电话询问是否看到祝华鹤，董浩提出祝华鹤的车厢板刮坏了，是否进车厢内修理被碎石掩埋，经聂振浩拨打祝华鹤手机确认，发现辽ADJ616车厢内有声音传出聂振浩和吕书平立即打开车厢第一节将碎石倒出，发现祝华鹤在车厢内被碎石掩埋。事故发生后该厂工人刘正旭立即拨打120急救电话，20分钟后120赶到现场进行抢救，抢救时间大约一小时祝华鹤经抢救无效确认死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

本溪市龙运石业有限公司作业现场照明不足，未设置专人监督指挥，驾驶员祝华鹤自身安全防范意识不强，将自己处在不安全位置，作业现场没有安全管理人员对其进行确认，未制定铲车操作规程和联系确认制等相关制度，致使铲车司机在未知驾驶员位置的情况下进行装车，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.本溪市龙运石业有限公司安全管理不到位，未履行建设项目安全设施“三同时”（根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》另案处理），未制定外来车辆管理制度，没有对进入厂区内车辆进行有效管理。

2.本溪市龙运石业有限公司企业主要负责人履职不到位，本溪市龙运石业有限公司法人张兆峰是安全生产第一责任人，对《安全生产法》第21条履职尽责不到位。

3.沈阳龙运混凝土有限公司对员工安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄、安全知识缺乏。

（三）事故性质

经调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

1、本溪市龙运石业有限公司作业现场照明不足，未设置专人监督指挥，未履行建设项目安全设施“三同时”（对该企业下达责令限期整改指令书，要求企业限期整改），未与运输公司签订安全管理协议，未制定铲车操作规程和相关制度，致使铲车司机在未知驾驶员位置的情况下进行装车，作业现场没有安全管理人员，安全管理不到位，没有对进入厂区内车辆进行有效管理，导致事故发生，对该起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）之规定，建议依法对本溪市龙运石业有限公司处人民币60万元行政处罚。

2、沈阳龙运混凝土有限公司对员工安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄、安全知识缺乏。通报该企业属地安全生产监督管理部门，要求对该企业加强安全监管。

（二）对有关责任者的处理建议

1. 祝华鹤自身安全防范意识不强，作为货车司机，将自己处于不安全位置，对事故发生负有责任，鉴于祝华鹤在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.康殿茹（本溪市龙运石业有限公司厂长和安全管理人员），对《安全生产法》第二十五条履职尽责不到位，没有对外来车辆和人员进行有效的安全管理对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对康殿茹处上一年年收入40%（9880元）罚款的行政处罚。

3.张兆峰（本溪市龙运石业有限公司法人），负责企业全面工作，是企业安全生产管理第一责任人，对《安全生产法》第二十一条履职尽责不到位，对作业现场疏于安全管理，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十五条（一）之规定，建议对张兆峰处上一年年收入40%（12000元）罚款的行政处罚。

4.何文龙（卧龙街道办事处分管安全生产副主任），根据明山区安全生产网格化责任划分规定，卧龙街道办事处为本溪市龙运石业有限公司属地监管单位，作为属地监管单位分管领导，履行属地监管职责不到位，没有对本溪市龙运石业有限公司安全生产方面进行有效监管和对合法手续进行核查，对本次事故发生负有属地监管责任，对卧龙街道办事处副主任何文龙依法予以警示约谈。

五、防范措施

（一）本溪市龙运石业有限公司要从这起事故中认真吸取教训，举一反三，要认真吸取事故教训认真查找和解决企业安全管理中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1. 要依法履行建设项目安全设施“三同时”。

2. 根据《安全生产法》二十一条、二十五条内容，切实

履行主要负责人和安全管理人员相关职责。

3.加强对外来车辆和人员管理，依法签订安全管理协议，明确各自的安全管理职责和应当采取的安全措施。

4.落实安全确认制度，杜绝违章作业行为。

5．严格制定安全生产相关规章制度和操作规程。

6.作业现场要安排专人进行安全监管。

（二）沈阳龙运混凝土有限公司要进一步加强对员工安全教育和培训，提高安全意识，增长安全知识，掌握安全技能及事故防范能力，规范作业程序和工作流程。

（三）属地监管单位要充分发挥监管职能，加强属地管理意识，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，全面履行属地监管责任。根据安全生产网格化责任划分，对辖区内的所有企业开展全方位的自查自改和大检查，督促企业依法履行建设项目安全设施“三同时”，使所在行政区域内监管企业安全生产监督管理工作各环节处于有序受控状态。坚决防范生产安全事故的发生，促进经济社会持续健康发展。

“2·17”事故调查组

 2022年5月27日