明山区石尚建筑石材厂“10·13” 一般高处坠落事故调查报告

2024年10月13日11时30分左右，明山区石尚建筑石材厂加工车间内发生高处坠落一般死亡事故，事故造成学徒工关某某死亡，事故直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经明山区人民政府批准，由区应急管理局、区总工会、公安局明山分局治安大队、公安局明山分局高台子派出所共同组成明山区石尚建筑石材厂“10·13”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并邀请区纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、综合分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了涉事企业存在的问题，提出了对涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查认定，明山区石尚建筑石材厂“10·13”一般高处坠落死亡事故系一起因违章作业和安全资金投入不足造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及死者基本情况

1.事故单位基本情况

明山区石尚建筑石材厂经营场所位于本溪市明山区高台子镇赫地村小明沟口，营业执照由本溪明山区市场监督管理局颁发，类型为个体工商户，经营者为刘某某，实际控制人和主要负责人为许某某，与刘某某系夫妻关系，注册日期为2020年03月13日，工商营业执照经营范围：石材加工及零售；装饰装修工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.死者基本情况

死者关某某，男，24岁，明山区石尚建筑石材厂学徒工。

（二）事故发生单位安全管理情况

明山区石尚建筑石材厂

明山区石尚建筑石材厂未建立《全员安全生产责任制》，未编制《安全生产事故应急预案》，未制定《岗位安全操作规程》，无安全生产费用提取。

（三）事故发生经过

2024年10月13日中午11时28分，关某某（死者）要到内层棚上取水管冲洗地面，由于到内层棚上没有向上措施，关某某开叉车至内层棚墙外侧，由许某（经营者儿子）操作升降杆将关某某升至内层棚顶，11时30分55秒，其中一块金属软板突然塌漏，塌漏后关某某从塌漏中坠落至地面。许某当场拨打120急救电话，约10分钟后，120现场抢救并送至本溪市中心医院住进ICU病房，伤势较重。13日当晚18时明山区石尚建筑石材厂经营者儿子许某到高台子派出所报案。2024年10月18日早6:50分，关某某经医院抢救无效宣布死亡。

（四）事故现场情况

    明山区石尚建筑石材厂加工车间，属于棚中棚结构，外棚与地面距离约9米，内层棚顶与地面距离约5米，内层棚顶材质为金属软板，内层棚上存有接水软管等物品。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11时30分，事故发生。

11时31分，明山区石尚建筑石材厂许某（经营者儿子）拨打120急救电话。

11时42分，120到达现场对伤者关某某进行抢救。

    18时，明山区石尚建筑石材厂许某到高台子派出所报警。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，明山区石尚建筑石材厂许某立即拨打120急救电话，10分钟后120到达现场对伤者关某某进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

11时50分许，120急救车将伤者关某某送至本溪市中心医院住进ICU病房，2024年10月18日早6:50分，关某某经医院抢救无效宣布死亡。

事故发生后，明山区石尚建筑石材厂许某通过高台子派出所值班民警通知死者家属，因赔偿金额较高，暂未达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，明山区石尚建筑石材厂许某立即拨打120急救电话，但未及时上报公安机关和安全生产监督管理部门。综合分析事故应急处置不当未按程序及时上报事故情况存在迟报情节。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

明山区石尚建筑石材厂加工车间，属于棚中棚结构，内层棚顶材质为金属软板，学徒工关某某在未系安全绳索的情况下到内棚棚顶取水管，导致其中一块金属软板突然塌漏，关某某从塌漏中坠落至地面，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.明山区石尚建筑石材厂安全教育培训不到位，无高空作业操作规程，未构建风险分级管控和隐患排查治理制度。

2.明山区石尚建筑石材厂主要负责人未依照《安全生产法》相关规定保证安全生产所需的资金投入，未配备登高作业劳动保护用品，致使车间厂房不具备高空作业安全生产条件。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1、明山区石尚建筑石材厂是该起事故的主体责任单位。该厂安全教育培训不到位，无高空作业操作规程，未构建风险分级管控和隐患排查治理制度，未依照《安全生产法》相关规定保证安全生产所需的资金投入，未配备登高作业劳动保护用品，致使车间厂房不具备高空作业条件，导致事故发生，对该起事故负主体责任。依据中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项和《明山区安全生产行政处罚自由裁量指导标准》第三条之规定，建议依法对明山区石尚建筑石材厂的投资人处人民币3万元罚款的行政处罚。

2、高台子街道办事处是该起事故安全生产网格化监管责任单位，对该企业督导检查不到位，未及时发现该企业事故隐患并提醒，导致明山区石尚建筑石材厂安全意识淡薄，对本次事故发生负有监管责任，建议对该起事故作出书面检讨。

（二）相关责任人处理建议

许某某，为明山区石尚建筑石材厂实际经营者、主要负责人，发生事故后，未按规定时限将事故情况及时上报公安机关和安全生产监督管理部门，属于迟报事故，依据中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第（一）项、第十一条第（一）项和《明山区安全生产行政处罚自由裁量指导标准》第四十条之规定，建议对许某某处上一年年收入60%的5倍（人民币256275元）罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）明山区石尚建筑石材厂要从这起事故中认真吸取教训，举一反三，查找和解决企业安全管理中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1、加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2．制定完善的有限空间管理制度和操作规程，严格按照制定的管理制度和安全操作规程执行。

3、配备安全管理人员协助主要负责人履行安全管理职责。

4、按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。

5、按规定配备劳动保护用品并建立台账。

6、坚决杜绝“三违”作业行为。

7、高空作业必须有合格的工作台并严格按照高空作业相关安全规程佩戴合格的劳动保护用品。

（二）高台子街道办事处作为安全生产网格化划分的监管单位要充分发挥安全监管职能，加强安全监管意识，严格落实网格化安全监管责任。根据安全生产网格化责任划分，督促所属安全生产网格内的所有企业开展全方位的自查自改和严格落实企业主体责任，坚决执行相关安全标准。坚决防范生产安全事故的发生，促进经济社会持续健康发展。